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Ficha de Inscripción XXII Congreso y Asamblea de Asapra FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN XXII CONGRESO Y ASAMBLEA DE ASAPRA Santa Cruz - Bolivia 1 AL 4 DE NOVIEMBRE DE 2006 IDENTIFICACIÓN DEL DELEGADO TITULAR Nombres : Apellidos País: N° de Cedula o Pasaporte: Ciudad: Empresa Cargo: Casilla Postal / Apartado: Celular: Teléfono: Fax : E-mail: Firma: INFORMACIÓN DEL ACOMPAÑANTE -------------------------------------------------------- Nombres : Apellidos : ________________________________________________________________________________________________________________ (LA INFORMACIÓN SIGUIENTE, DEBE SER LLENADA OBLIGATORIAMENTE, SOLO SI EL PAGO ES REALIZADO CON TARJETA DE CRÉDITO) GARANTÍA DE PAGO CON TARJETA DE CRÉDITO 255 Tarjeta de Crédito VISA Tarjeta de Crédito MASTERCARD Tarjeta N° Fecha de Vencimiento Nombre completo del Tarjeta Habiente : Código de Seguridad de la Tarjeta de Crédito (Últimos 3 dígitos del panel de firma de la tarjeta) Monto total a debitar de la Tarjeta de Crédito (Expresado en Dólares Americanos) ______________________________________________ Firma de Autorización Ud. deberá de Imprimir y enviar el formulario firmado al Fax N° (591) 2 2311259 de la CNDA, favor confirmar su recepción correcta en los teléfonos (591) 2 2316325, (requerido por ATC, Administradora Boliviana de Tarjetas de Crédito)
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
XXII CONGRESO Y ASAMBLEA DE ASAPRA
Santa Cruz - Bolivia
1 AL 4 DE NOVIEMBRE DE 2006
IDENTIFICACIÓN DEL DELEGADO TITULAR
Fax :
I
--------------------------------------------------------
________________________________________________________________________________________________________________
(LA INFORMACIÓN SIGUIENTE, DEBE SER LLENADA OBLIGATORIAMENTE, SOLO SI EL PAGO ES REALIZADO CON TARJETA DE CRÉDITO)
GARANTÍA DE PAGO CON TARJETA DE CRÉDITO
255
Tarjeta N°
Fecha de Vencimiento
Nombre completo del Tarjeta Habiente :
Código de Seguridad de la Tarjeta de Crédito
(Últimos 3 dígitos del panel de firma de la tarjeta)
Monto total a debitar de la Tarjeta de Crédito
(Expresado en Dólares Americanos)
______________________________________________
Firma de Autorización
Ud. deberá de Imprimir y enviar el formulario firmado al Fax N° (591) 2 2311259 de la CNDA, favor confirmar su recepción correcta en los teléfonos (591) 2 2316325, (requerido por ATC, Administradora Boliviana de Tarjetas de Crédito)
